Phimose

​Vorhautverengung – was ist das?

Die Vorhaut sollte sich beim erwachsenen Mann im erigierten und nicht erigierten Zustand des Penis leicht und ohne Schmerzen komplett über die Eichel zurückziehen lassen. Ist dies nicht möglich spricht man von einer Vorhautverengung oder Phimose. Besteht eine Vorhautverengung, sind zudem oftmals die Erektion des Gliedes oder der Geschlechtsverkehr mit Schmerzen verbunden.

Im frühen Säuglings- und Kindesalter ist die Verklebung der Vorhaut ein Normalbefund (Häufigkeit zum Zeitpunkt der Geburt 96%). Reifungsvorgänge bedingen eine Auflösung der physiologischen Vorhautverklebung und -enge bei der übergroßen Mehrzahl der Knaben im Alter von 3 bis 5 Jahren.
Adhäsionen (Verklebungen) zwischen innerem Vorhautblatt und Eichel sind ebenso wie gelblich schimmernde Epithel-Talg-Retentionen ein vorübergehendes Entwicklungsphänomen.
Im Alter von 6-7 Jahren haben etwa 8% der Jungen noch eine zu enge Vorhaut.
Bei 16- bis 17-jährigen Jugendlichen liegt die Häufigkeit einer Phimose bei etwa 1%.
Mit zunehmenden Lebensalter sinkt somit die Häufigkeit einer Vorhautverengung, um im Alter und im Zusammenhang mit einem Diabetes wieder anzusteigen.

Es sollte bei einem Säugling oder Kleinkind nie versucht werden, die Vorhaut gewaltsam zurückzuschieben. Es kann dabei zur Abschnürung der Eichel durch den engen Ring der Vorhaut kommen (sog. Paraphimose), aber auch zu Einrissen, die durch Narbenbildung die Vorhaut dann dauerhaft verengen.

Ursachen der Vorhautverengung

Prinzipiell kann zwischen einer angeborenen und einer erworbenen Phimose unterschieden werden.

Angeboren (kongenitale) Phimose:
Fortbestehen der angeborenen Verengung, die sich weder im Wachstumsverlauf noch durch konservative Therapie (vollständig) zurückbildet. Die Gründe hierfür sind unbekannt.

Erworbene Phimose:
Es handelt sich um eine narbige Fixierung der physiologischen Verengung infolge von lokalen Entzündungen oder nach Verletzungen durch einen gewaltsamen Retraktionsversuch (etwa 20% der erworbenen Phimosen).
Weiterhin können typischerweise im Schulalter auftretende narbige Verengungen der Vorhaut durch eine Hauterkrankung wie z.B. Lichen sclerosus ursächlich sein. Der Lichen sclerosus ist multifaktoriell und auch teilweise genetisch bedingt. Auslöser können auch wiederholt auftretende Entzündungen sein.
Auch Patienten mit einem Diabetes mellitus können durch wiederkehrende Entzündungen der Vorhaut eine Phimose entwickeln.

Welche Anzeichen sprechen für eine Vorhautverengung?

Beim Erwachsenen

• Die Vorhaut kann beim erigiertem und nicht erigiertem Glied nicht vollständig zurückgezogen werden.
• Unter Erektionen oder dem Geschlechtsverkehr treten Schmerzen im Bereich der zu engen Vorhaut auf. 

Beim Kind

• Bei hochgradigen Verengungen kann beim Wasserlassen der Harnstrahl durch die verengte Vorhaut abgeschwächt oder verdreht sein.
• Die zu enge Vorhaut bläht sich sich während des Wasserlassens mit Urin auf.

Bei Erwachsenen und Kindern

• Nach längerem Zurückstreifen einer zu engen Vorhaut über die Eichel zeigt sich ein ödematöser Schnürring (Paraphimose) welcher ein zurückziehen der Vorhaut über die Eichel unmöglich macht. Es handelt sich hierbei um einen urologischen Notfall.

Diagnose

Die Diagnose wird im Rahmen einer körperlichen Untersuchung durch den Urologen gestellt. Der Urologe überprüft hierbei, ob sich die Vorhaut ganz oder teilweise über die Eichel zurückschieben lässt und ob sich eventuell ein Schnürring bildet.

Findet sich ein Befund, der einer Behandlung bedarf, wird der Urologe die am besten geeigneten Behandlungsmöglichkeiten mit dem Patienten besprechen.

Behandlung

Die Therapieempfehlung richtete sich nach Alter des Patienten, Schwere und Entstehung der Phimose. Daher wird zwischen der Behandlung von Kindern und der von Erwachsenen unterschieden. 

Behandlung bei Kindern:
Grundsätzlich bestehen hier die Möglichkeiten eines weiteren Abwartens (z.B. frühes Kindesalter) einer möglichen spontanen Rückbildung, einer Salbenbehandlung und einer Operation.
Es herrscht in den westeuropäischen Industrienationen Einigkeit darüber, dass ein eventueller Nutzen der prophylaktischen Beschneidung einen möglichen Schaden nicht derart überwiegt, dass ihre Durchführung empfohlen wird.  

Therapiebeginn:
Bei unkomplizierter Vorhautverengung ist der Beginn einer Therapie im Vorschulalter, bei Beschwerdefreiheit auch später, zu empfehlen.

Ziele der Behandlung sind die regelrechte Harnentleerung, problemlose Genitalhygiene sowie später eine unbeeinträchtigte sexuelle Funktion.  

Topische Therapie (Salbenbehandlung):
Die Behandlung besteht in einem zweimal täglichen Auftragen einer kortisonhaltigen Creme auf die Vorhaut über 4 (bis 8) Wochen. Nach 2 Wochen können die Eltern beginnen, die Vorhaut vorsichtig zurückzuschieben. Einrisse oder Verletzungen der Vorhaut sollten hierbei natürlich vermieden werden. 

Die anfängliche Erfolgsrate dieser Therapie ist mit 75% der Behandelten hoch; die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens ist jedoch ebenfalls hoch. Bei etwa 30% der behandelten Jungen ist der Therapieerfolg dennoch von Dauer. 

Operation der Vorhautverengung bei Kindern:
Sollten die genannten Maßnahmen keinen Erfolg gehabt haben, besteht oft nur noch die Möglichkeit einer operativen Behandlung.

Gründe hierfür können z.B. starke Beeinträchtigungen des Harnstrahls (z.B. Ballonieren der Vorhaut während des Wasserlassens) und auch hierdurch bedingte wiederkehrende Harnwegsinfekte sein.
Weiterhin können beim älteren Kind die Unmöglichkeit bzw. Schmerzen beim Zurückziehen einer zu engen Vorhaut Gründe für eine Operation sein. 
Kontraindikationen, also Gründe welche gegen eine Operation zur Beschneidung beim Kind sprechen, sind Penisfehlbildungen, bei denen die Vorhaut als Material für eine plastische Korrektur erforderlich werden kann. 
Die Operation erfolgt bei Kindern meist immer in Vollnarkose. Die OP-Verfahren unterscheiden sich oft nicht wesentlichen von denen die beim Erwachsenen Anwendung finden. Diese sind im nachfolgenden Absatz geschildert. 

Behandlung beim Erwachsenen
Bei Männern liegen die Ursachen für eine Vorhautverengung meist in vorausgehenden entzündlichen Veränderungen, wie z.B. dem erwähnten
Lichen sclerosus oder Vernarbung nach wiederkehrenden Vorhautentzündungen. Auch Verletzungen, wie gewaltsame Retraktionsversuche, Einklemmung in den Reißverschluss und eine entstandene Paraphimose können einen bereits bestehenden Vorhautverengung verstärken und letztlich eine Operation unumgänglich machen.
Bei Erwachsenen kann, im Gegensatz zu Kindern, auch ein Eingriff in Lokalanästhesie erwogen werden.
Verschiedene operative Therapieverfahren stehen sowohl für Kinder als auch für Erwachsenen zur Verfügung:  
Unterschieden werden die komplette Vorhautentfernung sowie Verfahren, die eine Vorhautmanschette teilweise erhalten („sparsame oder plastische Zirkumzision“). 

Erweiterungsplastik / Vorhauterhaltende Verfahren 
Insgesamt stehen hier verschiedene operative Techniken zur Verfügung. Nachteilig kann bei diesen Verfahren das Risiko eines erneuten Auftretens der Vorhautverengung sein.

Ein Lichen sclerosus schließt vorhauterhaltende Verfahren wegen des erheblichen Rückfallrisikos aus.