Viele Männer meiden die Prostatakrebs-Früherkennung – oft aus Angst vor der Tastuntersuchung, vor falschem Alarm oder auch vor unnötigen Eingriffen. Im Interview mit der Urologischen Stiftung Gesundheit erklärt der Urologe Professor Peter Albers, warum heute vor allem der PSA-Wert im Mittelpunkt steht, welche Rolle die Magnetresonanztomografie (MRT) und moderne Risikotests spielen und weshalb ein niedriger PSA-Wert Männern unter Umständen sogar für viele Jahre Entwarnung geben kann.
1. Herr Professor Albers, ab wann sollten Männer mit der Prostatakrebs-Früherkennung beginnen?
Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie empfiehlt nach ausführlicher Aufklärung einen Beginn im Alter von 45 Jahren. Ob dies langfristig so bleibt, wird die deutsche PROBASE-Studie klären, die untersucht, ob mit 45 oder 50 Jahren begonnen werden sollte. International startet man eher mit 50 Jahren. Aber bei familiärer und ggf. sogar nachgewiesener genetischer Belastung (z. B. Prostatakarzinom beim Vater oder Bruder oder Genmutationen im BRCA-Gen in der Familie) sollte man sicher früher mit der Bestimmung eines Basis-PSA Werts beginnen.
2. Was sagt der für die Früherkennung empfohlene PSA-Wert aus – und warum ist er so wichtig?
Das wichtigste Ergebnis aus den bisherigen Analysen internationaler Studien ist, dass ein Basis-PSA-Wert im mittleren Lebensalter interessanterweise vorhersagen kann, wie hoch das Risiko ist, 25 Jahre später Metastasen eines Prostatakarzinoms zu bekommen. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass der PSA-Wert im Alter von 45–50 Jahren nicht durch eine gutartige Vergrößerung der Prostata (BPH) falsch positiv erhöht ist. Niedrige PSA-Werte – in PROBASE war das ein Wert < 1,5 ng/ml – deuten daher ein sehr niedriges Krebsrisiko an.
Ein erhöhter PSA Wert (> 3 ng/ml) hingegen kann auch in diesem Alter viele Ursachen haben (z. B. subklinische oder abgelaufene Entzündungen der Prostata, körperliche Aktivität unter Beteiligung der Prostata wie Radfahren), nur 30 % haben ein Prostatakarzinom, aber der erhöhte Wert muss dann eben weiter abgeklärt werden (Wiederholung, ggf. zusätzliche Biomarkertests, MRT), bevor man wirklich eine Gewebeprobe empfiehlt.
3. Wenn der PSA-Wert mit 45 Jahren niedrig ist, muss Mann dann wirklich viele Jahre gar nichts mehr machen, oder sollte er trotzdem regelmäßig zur Kontrolle gehen?
Tatsächlich deuten dies die aktuellen Ergebnisse der PROBASE-Studie an: Wenn der Wert im Alter von 45 Jahren < 1,5 ng/ml liegt, dann fanden sich in unserer Untersuchung nur vereinzelt Karzinome bei der weiteren Bestimmung und einer Wiedervorstellung nach 5 Jahren. Inzwischen liegen bereits einige Tausend Werte auch nach 10 Jahren vor und bestätigen, dass das Risiko tatsächlich gering bleibt, dass der Wert aus dieser niedrigen Kategorie ansteigt und damit abklärungsbedürftig wird.
4. Wie hilft individuelle Früherkennung dabei, harmlose Tumoren zu erkennen und dennoch nicht gleich zu übertherapieren?
Hierzu reicht die PSA-Bestimmung allein nicht aus. Ein über 3 ng/ml erhöhter PSA-Wert muss durch eine Wiederholung bestätigt und dann weiter abgeklärt werden. Hierzu dienen z. B. die Korrelation des PSA-Wertes zum Prostatavolumen und die Berechnung der sogenannten PSA-Dichte (PSA-Wert in ng/ml dividiert durch das Prostatavolumen in ml). Liegt dies unter 0,15, ist es sehr unwahrscheinlich, dass der erhöhte PSA-Wert mit einem signifikanten Karzinom assoziiert ist.
Am besten erscheint vor allem bei etwas älteren Männern (ab ca. 55 Jahren) das MRT, denn ein MRT kann gut zwischen Tumor und gutartigem Gewebe differenzieren. Auch Serum-Biomarker aus dem Blut kommen hierfür zum Einsatz (z. B. 4k-Test, Stockholm-3-Test) und zeigen ähnliche Resultate wie das MRT.
Mit all diesen Verfahren kann in der Gruppe der Männer mit initial erhöhtem PSA sicher bei der Hälfte ausgeschlossen werden, dass ein signifikanter Krebs vorliegt, ohne direkt eine Gewebeprobe entnehmen zu müssen. Damit vermeidet man die sogenannte Überdiagnose von Karzinomen, die im langfristigen Verlauf harmlos sind und dann eben oft unnötige Ängste und manchmal auch Therapien auslösen, wenn sie entdeckt werden.
5. Früher gehörte die Tastuntersuchung beim Urologen dazu. Ist diese Untersuchung auch heute noch sinnvoll?
Als erste Früherkennungsuntersuchung ist die Tastuntersuchung der Prostata nicht nur wenig sensitiv, sondern man entdeckt auch viele falsch-positive Befunde, die zu unnötigen Abklärungen führen. Das heißt, als erste Früherkennungsuntersuchung im Alter von 45 Jahren empfehlen wir heute stattdessen den PSA-Wert. Dies sollte gleichzeitig auch die Akzeptanz der Früherkennung erhöhen, denn es ist nachgewiesen, dass Männer gerade wegen der Tastuntersuchung der Prostata nicht zur Früherkennung gehen. Im weiteren Abklärungsverlauf kann die Tastuntersuchung natürlich eingesetzt werden, ist aber auch dann nicht so sensitiv und genau wie z. B. ein MRT.
6. Was passiert, wenn der PSA-Wert plötzlich erhöht ist? Muss der Mann dann sofort mit einer Biopsie rechnen?
Eine plötzliche Erhöhung eines zuvor normalen PSA-Werts ist meist nicht mit einem Karzinom assoziiert. Hier würde man den Wert zunächst kontrollieren und im weiteren Verlauf ein MRT durchführen. Antibiotische Therapien sind in dieser Situation ohne klinische Symptome unnötig. Bleibt der PSA-Wert nach einem Sprung nach oben aber wiederholt erhöht, ist ein MRT und ggf. eine MRT-gestützte Biopsie unumgänglich.
7. Wenn Sie die optimale Prostatakrebs-Früherkennung für den Mann ab 45 in drei Sätzen zusammenfassen sollten, was empfehlen Sie?
Erstens: Erhebung einer Familienanamnese, falls Vater oder Bruder ein Prostatakarzinom hatten, dann sollte man mit 40–45 Jahren sicher einen PSA-Wert bestimmen lassen, ggf. sogar ein genetisches Profil (wird in Risikosprechstunden wie profamrisk@med.uni-duesseldorf.de kostenfrei angeboten).
Zweitens: Auch ohne familiäre Belastung sollte zwischen 45–50 Jahren eine einmalige PSA-Bestimmung durchgeführt werden, 80–90 % davon zeigen niedrige Werte < 1,5 und man braucht mindestens 5 Jahre keine weitere Untersuchung.
Drittens: Eine Biopsie sollte man erst durchführen lassen, wenn im MRT ein dringender Verdacht auf ein Prostatakarzinom vorliegt.