Infertilität

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Was versteht man unter Infertilität?

Nach Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) besteht eine Unfruchtbarkeit (lat. Infertilität), wenn in 1-jähriger Partnerschaft trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs und ohne offensichtliche organische Störungen der Partnerin keine Schwangerschaft eintritt. Sofern keine weiteren gesundheitlichen Störungen (z.B.: Hodentumorerkrankung, Chemotherapie in der Vorgeschichte) vorliegen, ist erst nach diesem Zeitraum bei Ausbleiben einer Schwangerschaft eine ärztliche Untersuchung beider Partner zu empfehlen.

Was können mögliche Ursachen sein und wir können diese behandelt werden?

Die Ursachen können hier sowohl bei der Partnerin als auch beim Partner liegen. Nicht selten finden sich auch Gründe für eine eingeschränkte Fruchtbarkeit bei beiden Partnern. Ansprechpartner für die Partnerin sollte zunächst der Gynäkologe/-in, ggf. später ein Kinderwunschzentrum sein.

Die Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit sind vielfältig. Von männlicher Seite ist ein ungestörter Ablauf der Spermienbildung im Hoden, ein intakter Spermientransport durch die Samenleiter und eine ungestörte sexuelle Funktion mit Erektion und Ejakulation notwendig, um letztlich eine erfolgreiche Befruchtung einer Eizelle zu erreichen.

Ursachen für eine gestörte Spermienproduktion können bereits in der frühen Kindheit liegen. 
So kann z.B. ein Hodenhochstand (Kryptorchismus) zu einer dauerhaften Schädigung der Spermienreifung führen, wenn die Hoden nicht während der Entwicklung in den Hodensack hinab gewandert sind, sondern im Bauchraum oder in den Leisten verblieben sind. Bei der kinderärztlichen Vorsorge wird hierauf heute ein besonderes Augenmerk gelegt. Um eine unabänderliche Schädigung der Spermienproduktion zu vermeiden, sollte daher frühzeitig eine Therapie erfolgen. Diese kann zunächst eine Hormonbehandlung beinhalten, jedoch wird oft eine operative Lagekorrektur notwendig.

Bei Erwachsenen Männer findet sich gelegentlich eine „Krampfader“ am Hoden (Varikozele), die vom Bauchraum zum Hoden verläuft. Meistens ist der linke Hoden betroffen. Sollte eine solche Varikozele zu Schmerzen führen oder eine Einschränkung der Spermienqualität vorliegen, kann die Indikation bestehen eine solche Varikozele operativ zu behandeln oder zu veröden. Hierbei ist nicht unbedingt eine vollständige Normalisierung der Spermienqualität zu erwarten. Ob die Operation im individuellen Fall Sinn macht, sollte der behandelnde Facharzt entscheiden.

Gelegentlich finden sich auch genetische Besonderheiten als Ursache einer Unfruchtbarkeit. Die häufigste bekannte genetische Erkrankung ist das Klinefelter-Syndrom. Es handelt sich um ein in den Köperzellen vorhandenes zusätzliches X-Chromsom (normaler Chromosomenersatz 46 XX (Frau), 46XY (Mann)). Beim Klinefelter-Syndrom ist der Chromosomensatz 47 XXY, bei der Untersuchung fallen sehr kleine Hoden auf.

Die Samen- und Hormonproduktion in den Hoden ist hierbei oft bereits in oder kurz nach der Pubertät stark eingeschränkt. Die Verwirklichung eines Kinderwunsches ist fast ausschließlich mittels einer operativen Hodenbiospie (Entnahme von Hodengewebe unter Narkose, TESE) möglich. Das Hodengewebe wird hierbei im Labor auf vorhandenen Spermien untersucht. Sollten Spermien gefunden werden kann das Hodengewebe eingefroren und dauerhaft gelagert werden. Sollten diese Spermien zur Verwirklichung des Kinderwunsches eingesetzt werden, ist eine künstliche Befruchtung (ICSI) in einem Kinderwunschzentrum möglich.

Nach heutigem Kenntnistand wird eine TESE möglichst im Pubertätsverlauf empfohlen, da dann die Erfolgsraten, Spermien zu finden, deutlich höher liegen. Spezialisierte Zentren erzielen hier mit einer mikrochirurgischen Technik die besten Erfolgsergebnisse. Leider werden auch bei einem solchen Vorgehen nicht immer Spermien gefunden, so dass dann zur Familienplanung die Möglichkeiten einer Fremdsamenspende und einer Adoption bleiben.

Bei manchen Patienten besteht eine obstruktive Azoospermie. Dabei sind ein oder beide Samenleiter teilweise verschlossen, und die vom Hoden gebildeten Spermien können nicht über den/die betroffenen Samenleiter in die Harnröhre transportiert werden. Wenn der Verschluss lokalisiert werden kann, ist eine operative Lösung des Problems möglich.

Bakterielle Entzündungen im Bereich der ableitenden Samenwege (Hoden, Nebenhoden oder der Prostata) können die Samenbildung stören oder zu Verklebungen der Samenkanäle führen. Entsprechend der Ursache solcher entzündlichen Erkrankungen werden diese mit Medikamenten (Antibiotika) behandelt.

Nach ärztlich erfolgter Sterilisation (Vasektomie) kann bei einem erneuten Kinderwunsch eine Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Samenwege mittels einer mikrochirurgischen OP-Technik versucht werden. Die Methode wird in spezialisierten Zentren angeboten. Die anfallenden Kosten müssen dabei vom Patienten selbst getragen werden.

Weitere Ursachen einer Unfruchtbarkeit können Hormonstörungen sein. Hier können Veränderungen der männlichen Geschlechtshormone, aber auch Schilddrüsenhormone oder Hormone der Hirnanhangsdrüse (LH, FSH, Prolaktin) ursächlich sein. Seitens der Patienten kann die Einnahme von Anabolika (Doping, Bodybuilding) zu einer Unfruchtbarkeit führen. Die medikamentöse Korrektur von Hormonstörungen ist zumeist möglich, bedarf jedoch der Beratung eines entsprechend kundigen Urologen /Andrologen /Endokrinologen.

Umwelteinflüsse können die Qualität der Samenzusätzlich beinträchtigen, dazu gehören:
 Medikamente (häufig Chemotherapeutika), chemische Stoffe (z. B Pflanzengifte), radioaktive Strahlen, Alkohol- und Nikotinmissbrauch usw. Hier ist der Patient gefragt die von ihm zu beeinflussenden Faktoren zu vermeiden (Zigarettenkonsum einstellen).

Welche Untersuchungen werden auf Seiten des Mannes vorgenommen?

Ärztlicher Ansprechpartner für den Mann sollte ein Urologe sein. Sollte eine ungewollte Kinderlosigkeit vorliegen kann Ihr Urologe durch gezielte Untersuchungen überprüfen, ob Störungen im Bereich der Samenproduktion, des Samentransportes oder des Hormonhaushaltes bestehen, welche die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Zunächst erfolgen hier üblicherweise eine eingehende Anamnese und eine körperliche Untersuchung, welche zumeist eine Untersuchung der Hoden mit Ultraschall und eine Überprüfung der Hormonstatus (Blutentnahme) einschließt.

Die wichtigste Untersuchung ist eine Ejakulatuntersuchung. Der Patient gewinnt mittels Masturbation Ejakulat, das im Labor untersucht werden kann. Vor der Ejakulatabgabe sollte eine 2-7tägige Karenzzeit, in der kein Samenerguss erfolgt sein sollte, eingehalten werden. Dies ermöglicht eine bessere Beurteilung der Ejakulatwerte. Anhand der Ejakulatuntersuchung wird schließlich die Zahl, Beweglichkeit und Struktur der Spermien beurteilt, was Rückschlüsse auf die Wahrscheinlichkeit einer Eizellbefruchtung durch diese Spermien erlaubt. Ihr Urologe wird diese Untersuchungsergebnisse mit Ihnen besprechen und ggf. weiterführende Untersuchungen veranlassen und Empfehlungen für die weitere Behandlung geben.

Welche Therapiemöglichkeiten bestehen?

Behandlungsverfahren bei einer eingeschränkten Samenqualität richten sich nach der jeweiligen Ursache und sind dementsprechend vielfältig und sollten mit jedem Patienten individuell besprochen und geplant werden.

Welche Möglichkeiten bestehen, wenn keine Spermien im Ejakulat zu finden sind (Azoospermie)?

Sollten in mehreren Ejakulatuntersuchungen keine Spermien zu finden sein ist zunächst eine genauere Klärung der Ursachen durch den Urologen/Andrologen zu empfehlen (Genetische Ursachen, bakterielle Infektion der Samenwege, Behinderung des Samentransportes, Hormonstörungen etc.). Sollte keine weitere Ursache der Fruchtbarkeitsstörung erkennbar sein, oder die Behandlung einer Störung weiterhin keinen Erfolg eines Spermiennachweises erbracht haben, ist eine operative Hodenbiopsie zu empfehlen (TESE – testikuläre Spermatozoen-Extraktion).

Hierbei wird ein Schnitt am Hodensack direkt über den Hoden gemacht und Hodengewebe aus beiden Hoden entnommen. Dieses Gewebe wird in einem speziellen Laborverfahren aufbereitet und auf Spermien untersucht. Sollten Spermien gefunden werden, können diese eingefroren und dauerhaft gelagert werden. Zur Befruchtung einer Eizelle ist dann jedoch eine künstliche Befruchtung (ICSI) notwendig, welche in einem Kinderwunschzentrum vorgenommen wird. Das Operationsverfahren bietet keine Garantie, dass tatsächlich Spermien gefunden werden. Die Erfolgsaussichten sind individuell sehr unterschiedlich und richten sich nach der Ursache der Azoospermie.

Die Durchführung der Operation mit Hilfe eines Operationsmikroskopes (mikrochirurgische Technik) kann die Erfolgsaussichten, Spermien zu finden, erhöhen. Sollte eine solche Operation abgelehnt werden oder auch durch die Operation keine Spermien zu finden sein, besteht die Möglichkeit einer Fremdsamenspende (heterologe Insemination) in einem ausgewählten Kinderwunschzentrum oder die Möglichkeit einer Adoption um den Kinderwunsch zu verwirklichen.

Psychische Aspekte bei der Unfruchtbarkeit des Mannes
Psychischer und körperlicher Stress können sich ungünstig auf die Samenqualität auswirken. Ebenfalls können sexuelle Probleme die Zeugungsfähigkeit eines Mannes stören, indem alle Phasen des Geschlechtsaktes betroffen sein können.
 Eine fachliche Beratung ist in solchen Fällen sehr hilfreich, am besten gemeinsam mit der Partnerin.

Möglichkeiten einer künstlichen Befruchtung

Insgesamt bestehen verschiedenen Möglichkeiten, eine Eizellbefruchtung durch ein Spermium zu unterstützen. Die Wahl des geeigneten Verfahrens ist abhängig von den Faktoren beider Partner, welche zur Unfruchtbarkeit führen.

Die einfachste Möglichkeit unterstützend einzugreifen ist eine Planung des Geschlechtsverkehrs zum Zyklusoptimum. Hier wird anhand des Eisprungtermins (Temperaturmessung) der Frau abgeschätzt, wann ein natürlicher Geschlechtsverkehr der Partner mit der größten Wahrscheinlichkeit zur Befruchtung einer Eizelle führt. Dies setzt voraus, dass eine gute Ejakulatqualität des Mannes und eine ungestörte Eizellreifung und Eizelltransport der Frau vorliegen. Ggf. kann vom Gynäkologen der Zyklus durch Hormongaben beeinflusst und gesteuert werden.

Eine weiter Möglichkeit ist es, den Samen zum Zeitpunkt des Eisprunges vom Gynäkologen/-in in einer speziell aufbereiteten Form in die Gebärmutter einbringen zu lassen. Dieses Verfahren heißt Intrauterine Insemination (IUI). Die Voraussetzungen seitens der Partner entsprechen im Wesentlichen dem Geschlechtsverkehr zu Zyklusoptimum. Sollte auf Seiten der Partnerin ein Verschluss der Eileiter vorliegen, oder die Spermienqualität so eingeschränkt sein, dass die genannten Verfahren nicht erfolgversprechend scheinen, besteht die Möglichkeit der eigentlichen künstlichen Befruchtung mit IVF oder ICSI.

Bei der sog. In-Vitro-Fertilisation (IVF) werden Spermien im „Reagenzglas“ mit zuvor bei der Partnerin entnommen Eizellen zusammengebracht. Der eigentliche Befruchtungsvorgang erfolgt durch die Spermien selbst. Befruchtete Eizellen werden danach in die Gebärmutter der Partnerin eingebracht.

Sollte die Spermienqualität auch dieses Verfahren nicht zulassen, können Spermien auch direkt in die Eizelle gespritzt werden. Das Verfahren heißt Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Auch diese befruchteten Eizellen werden danach in die Gebärmutter der Partnerin einbracht.

Eine künstliche Befruchtung erfordert die Behandlung in einem spezialisierten Kinderwunschzentrum. Hier erfolgt ebenfalls die Beratung über Risiken, Kosten und Erfolgsaussichten der Methoden.

Priapismus – was ist das?

Als Priapismus wird eine schmerzhafte Versteifung des männlichen Gliedes bezeichnet, die mindestens zwei Stunden lang anhält und nicht auf sexuelle Erregung zurückzuführen ist.

Der Urologe unterscheidet je nach Entstehung zwischen einem Low-flow und einem High-flow-Priapismus. Die Bezeichnungen beziehen sich hierbei auf den Blutfluss im Penisschwellkörper.

Der sog. Low-flow-Priapismus (Häufigkeit 90%) ist durch einen verminderten Blutabstrom aus den Penisschwellkörpern verursacht. Die Erektion bleibt bestehen, da (sauerstoffarmes) Blut aus dem Schellkörper nicht abfließen kann. Wenn ein derartiger Zustand über einen längeren Zeitraum besteht, kann dies zu einer zunehmenden Schädigung des Schwellkörpergewebes führen und schließlich in einer dauerhaften Erektionsstörungen münden.

Bei einem sog. High-flow-Priapismus (Häufigkeit 10%) wird die Erektion durch einen fortgesetzten Zustrom von sauerstoffreichem Blut unterhalten. Dies kann z.B. als Folge von Beckenverletzungen eintreten. Ein dauerhafter Schaden der Schwellkörper tritt hierbei weniger häufig ein und die spontane Rückbildungstendenz ist deutlich höher als bei einem Low-flow-Priapismus.

Die Unterscheidung zwischen den beiden Formen eines Priapismus und die Therapieplanung kann nur ein Urologe vornehmen.

Ursachen

Auslöser für den Priapismus sind vielfältig. Neurologische Erkrankungen (Multiple Sklerose, Querschnittslähmung), Erkrankungen des Blutes (Leukämie, Sichelzellanämie, Thalassämie), Verletzungen (Beckenfraktur, Verletzungen des Genitales), Medikament (Blutdruckmittel, Antidepressiva) und Drogenkonsum (Marihuana, Kokain o.ä.) können u.a. Auslöser eines Priapismus sein. In etwa 50% der Fälle bleibt die Ursache jedoch ungeklärt.

Da z.B. Leukämien auch im Kindesalter auftreten können, können auch Jungen vor der Pubertät von einem Priapismus betroffen sein.

Zusätzlich kann ein Priapismus auch als Nebenwirkung einer ärztlichen Behandlung oder Therapie auftreten. Hier ist v.a. durch die Behandlung einer Erektionsstörung mit einer Schwellkörperselbstinjektions-Therapie (SKAT, siehe Kapitel Erektionsstörungen) die Entstehung eines Priapismus möglich, wenn auch insgesamt selten.

Untersuchung und Behandlung

Ein neu aufgetretener Priapismus stellt einen Notfall dar. Eine Abklärung ist in einem Krankenhaus mit urologischer Abteilung notwendig.

Zur Klärung der Ursache und der Form des Priapismus (Low-flow vs. High-flow) ist in der Regel die Entnahme von Blut direkt aus dem Schwellkörper notwendig.

Zusätzlich erfolgen meistens Ultraschalluntersuchungen der Schwellkörper und die Anfertigung eines Differentialblutbildes zum Ausschluss einer Bluterkrankung.

Das Behandlungsspektrum des Low-flow-Priapismus reicht von einer medikamentösen Therapie zur Optimierung des Blutstromes über Schwellkörperpunktionen, bei denen das Blut aus den Schwellkörpern abgezogen wird, bis hin zu operativen Therapiemaßnahmen, bei denen sog. Shuntverbindungen zwischen den Schwellkörpern gebildet werden, um einen Blutabstrom zu ermöglichen.

Je nach Ursache ist zusätzlich eine verbesserte Therapie der möglichen Grunderkrankung anzustreben (z.B. bei einer Leukämie oder Multiple Sklerose).

Das Behandlungsspektrum eines High-flow-Priapismus unterscheidet sich hiervon. Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Rückbildung liegt bei 60%. Zunächst erfolgt oft eine konservative Therapie mit Kühlung und Kompression, sowie die Anwendung von entzündungshemmenden Medikamenten.

In besonderen Fällen kann ein High-flow-Priapismus durch eine Kurzschlussverbindung zwischen einer Arterie und dem Schwellkörpergewebe entstehen. In solchen Fällen ist eine Angiographie (Gefäßdarstellung durch Röntgen) notwendig und es besteht ggf. die Möglichkeit diese Kurzschlussverbindung selektiv über ein Blutgefäß zu verschließen (sog. Coiling). Nebenwirkung oder Folge dieser Therapie kann allerdings auch eine Erektionsstörung sein.

Rechtzeitige Behandlung verhindert Folgeschäden

Um Folgeschäden, wie z.B. eine dauerhafte Erektionsstörung, zu vermeiden, sollte frühzeitig eine urologische Abteilung zur Beurteilung und Behandlung eines Priapismus aufgesucht werden.

Je mehr Zeit zwischen Beschwerdebeginn und Therapie vergeht, desto schlechter sind die Chancen, den Priapismus rasch zu beseitigen, und desto höher ist das Risiko, dass erwähnte Folgeschäden eintreten.