Immer mehr urologische Eingriffe sollen ambulant stattfinden. Doch welche Operationen eignen sich dafür – und wann ist eine stationäre Behandlung weiterhin sinnvoll? Der Urologe und Beiratsmitglied der Deutschen Urologischen Stiftung Prof. Dr. Axel Merseburger erklärt, worauf Patienten vor und nach einem Eingriff achten sollten, welche Rolle das häusliche Umfeld spielt und wer über ambulant oder stationär entscheidet.
Herr Prof. Merseburger, immer mehr Operationen sollen ambulant durchgeführt werden. Welche Eingriffe und Behandlungen eignen sich dafür in der Urologie?
Die Urologie ist hier eigentlich ein Vorreiterfach – vieles machen wir seit Jahrzehnten ambulant, lange bevor das politisch gefordert wurde. Dazu gehören die Blasenspiegelung einschließlich kleinerer Eingriffe, der Wechsel von Harnleiterschienen, die Prostatabiopsie – heute überwiegend über den Damm und MRT-gestützt –, die Sterilisation des Mannes, die Beschneidung, Operationen bei Wasserbruch oder Krampfadern am Hoden, die Hodenbiopsie, der Hodenhochstand beim Kind, die Schlitzung von Harnröhrenengen, die Botox-Injektion in die Blasenwand bei überaktiver Blase und die Steinzertrümmerung von außen. Zunehmend kommt die Entfernung von Harnleitersteinen per Spiegelung dazu.
Es gibt aber eine klare Grenze. Große Eingriffe wie die radikale Prostataentfernung, die Blasenentfernung oder Nierentumoroperationen gehören unverändert in die Klinik. Und über einzelne Grenzfälle diskutieren wir in der Fachgesellschaft durchaus kontrovers – die Abtragung von Blasentumoren etwa ist ein onkologischer Eingriff mit Nachblutungs- und Spülungsrisiko, den ich nicht pauschal in einen Ein- oder Zweitageskatalog gedrängt sehen möchte.
Was muss ich als Patient oder Patientin beachten, damit die ambulante Versorgung möglichst komplikationslos verläuft?
Es sind im Kern drei Dinge: gute Vorbereitung, verlässliche Begleitung und eine geklärte Nachsorge. Zur Vorbereitung gehört, dass Sie alle Medikamente vollständig angeben – besonders Blutverdünner und Diabetesmedikamente –, dass Sie die Nüchternheitsregeln genau einhalten und Vorerkrankungen offen ansprechen. Nichts ist gefährlicher als das verschwiegene Medikament.
Zur Begleitung: Nach einer Narkose oder Sedierung dürfen Sie 24 Stunden nicht selbst Auto fahren und sollten in der ersten Nacht nicht allein sein. Organisieren Sie eine Person, die Sie abholt und erreichbar ist.
Und zur Nachsorge: Lassen Sie sich vor dem Eingriff sagen, an wen Sie sich abends, nachts oder am Wochenende wenden können, und vereinbaren Sie den Kontrolltermin beim niedergelassenen Urologen am besten schon vorher. Kennen Sie die Warnzeichen: Fieber oder Schüttelfrost, starke oder zunehmende Schmerzen, ausbleibendes Wasserlassen, stärkere Blutung. Dann bitte nicht abwarten, sondern melden.
Habe ich als Patientin oder Patient ein Wahlrecht, wenn ich aus Angst oder weil ich allein lebe lieber stationär behandelt werden möchte?
Ich will da ehrlich sein: Ein freies Wahlrecht im rechtlichen Sinne gibt es nicht. Die Entscheidung zwischen ambulant und stationär ist eine ärztliche Entscheidung, die im Einzelfall getroffen und begründet werden muss. Die Regelwerke sind aber weniger starr, als viele befürchten. In der Anlage 2 zum Vertrag über das ambulante Operieren sind ausdrücklich auch soziale Gründe als sogenannte Kontextfaktoren aufgeführt – etwa eine nicht sichergestellte Versorgung im häuslichen Umfeld oder eine fehlende Möglichkeit, sich bei Komplikationen zu melden. Wer allein lebt und niemanden hat, der nach ihm sieht, hat damit einen anerkannten Grund für eine stationäre Durchführung.
Angst allein ist kein formales Kriterium – aber sie ist ein ernstzunehmendes Thema, und sie lässt sich fast immer durch ein Gespräch auflösen. Meine Bitte an alle Patientinnen und Patienten lautet deshalb: Sprechen Sie es an. Wir können nur berücksichtigen, was wir wissen.
Welche Patientinnen und Patienten kommen für ambulante urologische Verfahren aus ärztlicher Sicht eher nicht in Betracht?
Wir unterscheiden zwei Gruppen. Medizinisch sind das Menschen mit instabilen Begleiterkrankungen – etwa einer nicht kompensierten Herzschwäche oder Durchblutungsstörung des Herzens, einer ausgeprägten Schlafapnoe, einem schlecht eingestellten Diabetes –, Patienten mit einer Blutgerinnungshemmung, die nicht pausiert werden kann, oder mit erhöhter Blutungsneigung, sowie ausgeprägt gebrechliche Menschen, Patienten mit fortgeschrittener Demenz oder hohem Sturzrisiko. Auch Eingriffe mit nennenswertem Nachblutungsrisiko oder mit dauerhafter Spülung gehören nicht in die Ambulanz.
Die zweite Gruppe ist die soziale: Niemand zu Hause, keine telefonische Erreichbarkeit, eine sehr weite Anfahrt ohne Möglichkeit, kurzfristig zurückzukommen. Wichtig ist mir dabei, dass es nicht um das Lebensalter allein geht. Ein fitter 80-Jähriger mit stabilem Umfeld ist für einen ambulanten Eingriff oft besser geeignet als ein 55-Jähriger mit instabiler Herzerkrankung.
Viele Klinikzentren sind nicht mehr wohnortnah. Inwieweit helfen niedergelassener Arzt und Klinik bei der Kommunikation mit der Krankenkasse, um zu ambulanten Maßnahmen befördert zu werden?
Eine Klarstellung, die vielen Patientinnen und Patienten hilft: Eine ambulante Operation muss man bei der Krankenkasse nicht beantragen. Es gibt kein Genehmigungsverfahren – die Entscheidung trifft das behandelnde Team, nicht die Kasse.
Worüber man hingegen sprechen sollte, sind die Fahrtkosten. Fahrten zu einer ambulanten Operation im Krankenhaus oder in der Praxis sind unter bestimmten Voraussetzungen verordnungsfähig – insbesondere dann, wenn dadurch ein an sich gebotener stationärer Aufenthalt vermieden wird – und sie bedürfen in diesem Fall keiner Genehmigung durch die Kasse. Verordnet wird das auf dem üblichen Formular für die Krankenbeförderung. Fragen Sie aktiv danach, das wird oft übersehen. Ebenso kann der Krankenhausarzt im Anschluss an einen solchen Eingriff für bis zu drei Tage häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Behandlungserfolgs verordnen; Folgeverordnungen übernimmt dann der niedergelassene Arzt.
Die eigentliche Aufgabe von Klinik und Praxis liegt aber woanders, nämlich in der Abstimmung untereinander. Wer macht die Nachsorge, wer zieht den Katheter oder die Fäden, wer ist am Wochenende erreichbar, wann liegt der Entlassbrief vor? Das muss vor dem Eingriff geklärt sein und nicht danach. Da liegt der Engpass – nicht bei der Krankenkasse.
Was ist Ihnen darüber hinaus noch persönlich wichtig im Zusammenhang mit der ambulanten Versorgung in der Urologie?
Ambulantisierung ist richtig, wenn sie medizinisch begründet ist – und falsch, wenn sie allein ökonomisch getrieben wird. Sie funktioniert nur mit den passenden Strukturen: einer Rufbereitschaft rund um die Uhr, klaren Abläufen und einer verlässlichen stationären Rückfallebene, wenn doch etwas nicht wie geplant läuft. Ambulant darf nie „allein gelassen“ bedeuten.
Und wir dürfen die Weiterbildung nicht vergessen. Viele Eingriffe, an denen unsere jungen Kolleginnen und Kollegen das Operieren lernen, wandern gerade in den ambulanten Bereich. Wenn dort für Ausbildung weder Zeit noch Vergütung vorgesehen ist, verlieren wir mittelfristig genau die Qualität, die die Ambulantisierung erst möglich macht.